肺炎,压垮老人的最后一根稻草

在中国,预防肺炎的概念仍然相对薄弱。疫苗接种是最有效和最经济的疾病预防方法,却没有得到更多的关注。

记者|黄琦

卫生间旁边有把手,走廊里没有楼梯或斜坡,床边有支撑装置帮助老人起床……上海市中心一所二级医院老年病科精心设计了住院病房。护士教育每一个住院病人和他们的家庭成员防止跌倒,他们也注意防止老年人在护理过程中跌倒。

为什么跌倒预防成为老年病房的“首要任务”?医生会告诉你,跌倒在老人身上的危险不仅仅在于外伤,更重要的是,一旦跌倒在床上,免疫力低下的老人会立即面临肺炎的威胁,肺炎往往是压垮老人的最后一根稻草。

在上海市中心的一家3A医院,呼吸科“一张床难找”了很多年。在冬季和春季流感季节,床甚至更紧。慢性支气管炎占这里住院病人的大多数。这种疾病通常被称为“老年慢性支气管炎”。一旦老年慢性支气管炎并发细菌感染或心力衰竭,病情很可能迅速转变为重症肺炎,治疗将变得非常困难。

肺炎是老年人住院的主要原因。各国流行病学调查和中国相关数据表明,细菌感染和病毒感染是肺炎的主要原因,其中肺炎球菌和流感病毒分别是细菌感染和病毒感染中最重要的病原体。

找到主要病原体是好消息。治疗可以更有针对性。更重要的是,肺炎球菌和流感感染可以通过接种疫苗来预防。然而,在中国,预防肺炎的概念仍然相对薄弱。疫苗接种是最有效和最经济的疾病预防方法,却没有得到更多的关注。

肺炎下的上海中年

今年,45岁的陈静(不是他的真名)仔细阅读了流行的在线文章“中年北京流感”,没有想到一年后他会有类似的经历。

陈静是一家外企的中层经理,他的生活可谓一帆风顺。从一所著名大学毕业后,陈静在国外工作了许多年。回国后,他进入一家外国公司,成为一家工作表现出色的外国公司重要部门的经理。陈静的职业生涯决定了她快节奏的生活方式,她的日常日程排得满满的。她经常飞往国外处理事务。她还必须在家里走遍全国。她的正常生活是:“回家,打开行李箱,拿出脏衣服,换上一盒干净衣服,第二天去出差。”但是因为他热爱这个职业,陈静从来没有抱怨过他的努力工作。

忙碌多年的陈静直到他母亲今年夏天生病才知道什么是“烦恼”。

十年前,陈静的父亲去世了,他的母亲说她想一个人住,所以她留在了她的家乡。“我母亲退休前是一名医生和知识女性。她喜欢安静,身体健康,有固定的时间表。她觉得自己生活、读书、听音乐,而且干净舒适。”五年前,当这位母亲80岁时,她可能觉得自己的健康状况已经下降,并主动提出和女儿的家人住在一起。"我很高兴她愿意来和我住在一起。"

和母亲住在一起后,陈静能够重温失去已久的母女温暖。早上没有商务旅行时,母亲会给女儿和女婿准备他们最喜欢的早餐。如果周末他们在家,陈静会陪妈妈去公园散步。

今年夏天,生活被一场感冒打乱了。起初,她的母亲只有感冒症状,发烧和无精打采。陈静带母亲去医院,开了药,然后回家慢慢恢复。两周后,母亲基本康复了。但是大约一个月后,我妈妈又感冒了,按照医生的建议住院治疗。显然,这两次感冒严重影响了这位老人的呼吸系统,使他的免疫功能脆弱,无法抵抗任何外来细菌和病毒。

九月,我妈妈又发烧了,只花了一天时间就起床了。我妈妈不能自己去医院。陈静拨打了120,请求救护车的帮助。被送往医院后,母亲被诊断患有肺炎,并立即住院。这一次,疾病比以前严重得多。医生在慢慢控制病情之前使用了大量抗生素。医院病床上母亲的虚弱程度是陈静从未见过的,有时她甚至会有短暂的昏迷。

自从母亲住院以来,陈静推掉了一些不太紧急的工作,下班后尽可能多地去医院陪母亲。然而,在此期间,陈静不得不参加一个重要的海外会议,这使她进退两难。幸运的是,母亲的病情在出差时逐渐稳定下来。“我终于去了,但我很早就回家了。我在其他同事离开之前就离开了。”

陈静非常清楚肺炎对像母亲一样的老人来说有多危险。在《患流感的中年北京》中,作者的父亲只有60岁,身体强壮,但却被突如其来的流感击倒了。流感导致的严重肺炎最终夺去了他的生命。在母亲病床边,陈静经常感到自责:他是否工作太忙而不能照顾好母亲,他是否应该让母亲早点接种肺炎疫苗和流感疫苗...

住院两周后,我妈妈终于退烧了,所有的检查指标都趋于正常,所以她可以出院回家了。“妈妈的身体显然不如以前了。现在她只能在房间里移动一点。她坐轮椅出去,24小时由姨妈照顾。”半年前为自己准备早餐的母亲现在完全需要别人的照顾。这让陈静感觉非常深刻——所谓的“宁静岁月”都是因为家中老人的健康,而在别人眼里迷人的中产阶级生活却有点容易得病。

对最脆弱者的攻击,旧的和小的

恐怕陈静的经历是许多中年人的共同经历。家中老年人的疾病会使一个城市的家庭立刻丧失信心。

据统计,老年人肺部感染死亡率为36%,80岁以上老年人肺炎死亡率超过50%,是80岁以上老年人的第一死因。复旦大学附属中山医院呼吸内科教授何立贤告诉《新民周刊》,世界卫生组织在2018年发布的一份公告对2016年世界人口死亡原因进行了排名。在十大死因中,下呼吸道感染排在第四位,下呼吸道感染主要是肺炎。在低收入国家,下呼吸道感染造成的死亡率居首位,而在高收入国家,下呼吸道感染造成的死亡率居第六位。2017年,台湾的死因按肿瘤排名第一,按心脏病排名第二,按肺炎排名第三。

中国成年人肺炎流行病学调查数据相对较少,但

为什么肺炎成为压垮老年人的最后一根稻草?这应该从社区获得性肺炎的病原体开始。

在2019年于西班牙举行的2019年欧洲呼吸学会(ers)学术年会(ERS)上,上海交通大学医学院附属瑞金医院院长瞿明杰教授与世界各地的同事分享了“从病因学角度看重症cap的临床诊疗进展”报告。瞿明杰教授领导了社区获得性肺炎的cap流行病学研究,迄今已取得了一些阶段性成果。“研究发现,病毒和细菌感染是中国重症肺炎的主要原因。病毒中的流感病毒和细菌中的肺炎球菌感染是主要病原体。在其他非典型病原体中,支原体和衣原体居首位。上述三个结论符合国际形势。”

中国人对2003年非典疫情造成的恐慌记忆犹新。这种流行病是由一种在非典病毒出现之前从未出现过的病原体引起的,因为这种病毒在早期没有被发现,而且这种疾病非常严重,造成了高死亡率的痛苦后果。与非典疫情中的病原体相比,社区获得性肺炎的主要病原体并不是一个陌生的敌人,在医学上对肺炎球菌和流感病毒已有相当多的研究。

早在1881年,现代微生物学创始人路易斯·路易斯·巴斯德(Louis louis pasteur)和另一位生物学家g. m .斯特恩伯格(g. m. sternberg)就从患者痰液中分离出肺炎球菌。肺炎球菌可以在我们的鼻腔定居。如果你的免疫系统是健全的,那么这种细菌不会让人生病。肺炎球菌通过呼吸液滴传播。打喷嚏会将肺炎球菌从一个人传播到一群人。

当肺炎球菌遇到免疫缺陷的人时,它可以突破屏障,进入血液并到达各种器官。肺炎球菌进入下呼吸道会导致肺炎;穿越血脑屏障会导致细菌性脑膜炎。通过肺泡上皮细胞并侵入血管内皮细胞进入血液会导致菌血症和败血症。它也可以从鼻咽迁移到副鼻窦,导致鼻窦炎;通过咽鼓管进入中耳,引起中耳炎。

肺炎球菌广泛存在于我们的环境中。可以说,每个人都不可避免地会接触到它。免疫不全的婴幼儿和免疫功能受损的老年人是感染肺炎球菌并导致疾病的高危人群。

根据世卫组织的统计,全世界每年有880万5岁以下儿童死亡,其中476 000人死于肺炎球菌感染。在发展中国家,肺炎球菌败血症和脑膜炎的死亡率可能高达20%和50%。世界顶级医学杂志《柳叶刀》(Lancet)2009年发表的一份报告显示,中国每年有174万名5岁以下儿童受到肺炎球菌的攻击,其中超过3万人因此死亡。肺炎球菌引起的脑膜炎也会带来严重的后遗症。中国台湾肺炎球菌脑膜炎患儿后遗症的发生率为52.6%,包括精神发育迟滞、听力损失、神经缺损、运动障碍、癫痫发作等。

老年人也是肺炎球菌感染的主要目标。在欧洲和美国,大约30% -50%的成人社区获得性肺炎住院患者是由于肺炎球菌感染。

中国预防医学协会疫苗与免疫分会编制的《肺炎球菌疾病免疫专家共识》(2017年版)指出,成人易受人口和风险因素的影响,包括年龄> 65岁。换句话说,65岁以上的人是成年人中肺炎球菌感染的主要风险群体。

根据2015年《中国卫生统计年鉴》,2014年全国肺炎出院人数为187.3万,病死率为0.64%。出院病例中,63%为5岁以下儿童,16.7%为60岁以上老人。这些数据再次证实肺炎球菌引起的疾病威胁主要是老年人和年轻人。

在中国,仍然存在一些与西方国家不同的风险。在中国家庭,代际关怀比在西方更普遍。祖父母经常和孙子一起生活很长时间。这种生活方式增加了老年人和儿童感染肺炎球菌的风险。

何礼贤教授告诉《新民周刊》,虽然中国多年来肺癌的高发病率使人们一提到癌症就脸色苍白,但就整体发病率和疾病负担而言,肺炎对整个社会和家庭的整体负担更高。"肺炎比包括一些肿瘤在内的其他慢性病带来更多的经济负担."

复旦大学附属中山医院呼吸科教授何立贤

流感季节肺炎的“杀伤力”增加了一倍

会扩大肺炎和流感的致命性。肺炎死亡率和流感爆发的曲线可以描述为同频共振,表现出很强的相似性。

根据国家卫生统计中心(nchs)死亡率监测系统的数据,2018 -2019流感季节流感和肺炎的死亡率略高于预期。在过去的三年里,根据疾控中心的数据,在正常流感季节和流感爆发期间,肺炎导致的死亡人数都高于流感导致的死亡人数,这两个数据的变化趋势惊人地一致。

据报道,美国流感流行季节约50%的死亡是由肺炎引起的,其中大部分是由肺炎球菌感染引起的。来自德国社区获得性肺炎监测网络的数据还显示,肺炎球菌感染患者的死亡率高于单纯流感相关肺炎患者。

上述数据表明肺炎球菌混合感染是流感季节性肺炎的主要死亡原因。

中国的情况如何?中国学者对1950-2006年流感和细菌感染的相关文献进行了总结分析。结果表明,肺炎球菌是流感并发感染的最常见病原体。其中,肺炎球菌占流感大流行期间流感共感染的40.80%。季节性流感合并感染中肺炎球菌占16.60%,远远高于其他致病菌。

本研究表明,流感并发肺炎球菌感染也是我国最常见的肺炎并发感染。

肺炎球菌和流感病毒可以说是相互勾结,内外都加重了患者的肺炎病情。研究表明,流感病毒可以损伤下呼吸道的上皮层,使细菌更容易定植,流感病毒引起的其他病理变化也有利于肺炎球菌疾病。反过来,肺炎球菌也能增强病毒的致病性。

因此,在流感季节,各大医院的呼吸科会比平时更繁忙,比平时看更多的病人,看更多的重病患者。

接种疫苗是最经济有效的预防措施。

刚刚从西班牙回到上海的瞿明杰教授在接受《新民周刊》采访时强调了预防肺炎的重要性。“目前,肺炎球菌可以通过疫苗预防。在所有细菌性肺炎中,肺炎球菌疫苗具有非常明显的预防效果。世界各国都建议重点人群接种肺炎球菌疫苗。”

瞿明杰教授认为,婴幼儿和老年人是肺炎球菌疫苗接种点的关键人群。“老年人接种肺炎球菌疫苗不仅可以降低肺炎的发病率,还可以降低肺炎的严重程度,改善患者治疗后的预后,甚至在肺炎发生后也可以进行疫苗保护。”瞿明杰教授表示,许多国家建议联合注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗,这可以给老年人和其他重点人群带来更好的预防效果。

上海交通大学医学院附属瑞金医院院长瞿明杰教授

中国有大量慢性呼吸道疾病患者,其中大部分是老年患者。如果老年人已经患有慢性疾病,如哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、支气管扩张,或者老年人患有心脏病或肾功能不全,则接种疫苗对于预防肺炎的发生和降低并发感染引起的疾病风险甚至更有必要。

除了老人和儿童,有自身免疫缺陷的年轻人也应该对肺炎球菌感染保持高度警惕,这些特殊群体也应该成为疫苗接种的重点。瞿明杰教授认为,患有慢性阻塞性肺病的患者,无论年龄大小,都需要接种肺炎球菌和流感疫苗。

此外,接种疫苗的关键人群还包括慢性阻塞性肺疾病和呼吸系统疾病中的哮喘患者。慢性心脏病患者;糖尿病;慢性肝病和肝硬化患者;慢性肾衰竭和肾病综合征患者。免疫功能受损的Hiv感染者、血液肿瘤患者、全身恶性肿瘤患者以及器官移植和骨髓移植的接受者也包括在内。

肺炎球菌疾病免疫专家共识(2017年版)也特别提到吸烟是成年人感染肺炎球菌的最大独立风险因素。吸烟可能导致肺炎球菌在口腔中定植。随着每年吸烟人数的增加,患肺炎的风险也会增加。

中华医学会呼吸分会修订的2016版《中国成人cap诊疗指南》是指导临床医师规范化诊疗的技术指南。其中,关于预防的内容特别指出:“肺炎球菌疫苗可以降低特定人群患肺炎的风险。该13价肺炎球菌结合疫苗可覆盖中国70%-80%的肺炎球菌血清型,具有良好的免疫原性。”指南还提到:“肺炎球菌疫苗和流感疫苗的联合应用可以降低老年患者的死亡率。”

据了解,目前中国市场上有两种肺炎球菌疫苗:13价肺炎球菌多糖结合疫苗(pcv13)和23价肺炎球菌多糖疫苗(ppv23)。Ppv23对2岁以下儿童免疫效果差,不能通过反复接种增强免疫效果,因此

对老年人来说,肺炎球菌引起的社区获得性肺炎发病率高,治疗困难,死亡率高。接种pcv13疫苗可以更有效地预防此类疾病。112个国家批准在全体人口中接种pcv13疫苗。在我国,pcv13目前仅被批准用于2岁以下的婴儿。将来,随着更多基于临床应用的证据在我国出现,这种疫苗也有望推广到老年人群。

相当关键的是,随着2019年秋季第一波冷空气的到来,流感疫苗接种的高峰期开始了。去年,中国许多大城市都缺乏流感疫苗。今年国庆节后,上海疾控中心提前向公众宣布,疾控中心已经为公众接种流感疫苗做好了充分准备。

经过多年的科普宣传,针对流感的流感疫苗接种理念现已深入人心,但许多人对与流感疫苗同等重要的肺炎疫苗仍不熟悉。“我们医疗专业人员和媒体有责任让更多公众了解肺炎球菌疫苗接种的重要性。”瞿明杰教授说。

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